2020年9月25日下午，位于广东省东莞市松山湖 高新技术产业开发区的 一在建实验室内发生火灾事故。

事发现场

浓烟滚滚，遮天蔽日

       事故造成3人死亡， 过火面积约 4100 平方米， 火灾烧损部分建筑结构、微波吸收材料、 设备、汽车及物品等 直接经济损失约 3945 万元。

近日

东莞市应急管理局公布了

《东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故调查报告》

事故调查组认定

这是一起施工单位特种作业人员无证上岗 、

违规作业、安全管理不到位

而引发的较大生产安全责任事故

高温焊渣引燃

涉事建筑未验收即交付

此次火灾的涉事建筑为一公司团泊洼研发实验室项目6号厂房， 被命名为“G2 栋”。

事发建筑 G2 栋鸟瞰图

       事故起火原因为电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业，高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物质引发火灾。

       调查报告显示，远场天线暗室是受试设备电磁性能测试的实验室，拟主要用于测试 5G 信号，外层由屏蔽钢板围闭，内部顶棚和侧面安装吸波材料。暗室内部的微波吸收材料使用数量巨大，现场已安装约1.6万平方米，现场仍存放约2000平方米微波吸收材料，火灾荷载巨大。同时， 这些吸波材料氧指数经检测不合格，不符合合同约定和国家标准，大大降低了吸波材料的阻燃性。

      调查组查明，G2栋主体建筑的建设单位与承建单位中国建筑一局（集团）存在经济纠纷，导致未组织竣工验收，并擅自将该建筑交付使用。监督站站长宋树全和土建质量监督员徐慧东，及松山湖城建局住建科科长司华峰，共3人被调查组建议分别给予党纪政纪处分。

涉事电焊工不具备

特种作业资格，已被批捕

       调查组查明，电焊工李云德在不具备特种作业资格 ，且没有采取相关防范措施的情形下进行电焊作业，引发火灾，对事故发生负有直接责任。2020年10月1日，李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，李云德被批准逮捕。

暗室吸波材料施工现场负责人葛连龙，作为施工现场的消防安全责任人 ，未落实消防安全主体责任，枉顾电焊人员不具有相关操作资质而安排其上岗作业，现场安全管理履职不当，对事故发生负有直接责任。2020年10月1日，葛连龙因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，葛连龙被批准逮捕。

王海，暗室吸波材料施工现场电焊作业组织人员 、焊工之一（2019 年 12 月进场施工一个月后离开），涉嫌在大连市为李云德等人伪造特种作业操作证，被依法追究王海及相关人员的法律责任。

约30分钟后报警

错过灭火最佳时机

调查报告显示，2020年9月25日14时40分许 火灾发生后，园区内的企业、施工单位、物业等有关人员均没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器、消火栓等方式自行扑救，但效果不理想。 从最先发现冒烟到消防部门接到119 报警电话， 时间过了约30分钟，错过了最佳的灭火时机。 消防救援人员到达现场时，火灾已进入猛烈燃烧阶段。

暗室屏蔽钢结构坍塌现场

其间，15时06分，万科物业保安张洪涛进入现场，15 时09分，万科物业消防工程师刘尚晟进入现场，15时12分，万科物业消防监督员何广源进入现场，现场施工人员陆续离开现场。监控视频显示，张洪涛、刘尚晟、何广源等人 进入火灾现场处置火灾时，没有充分做好自身防护措施，导致吸入有毒烟气， 三人后在G2栋4楼北面检修走廊被搜索发现遇难。

事故蔓延 扩大原因

• 1.报警晚，延误了灭火的最佳时机。

  从最先发现冒烟到消防部门接到 119 报警电 话，时间过了约 30 分钟，错过了最佳的灭火时机。

  
  

• 2.火灾荷载大，内部结构复杂。

  火灾发生后，由于单体空间大，火灾迅速进入立体燃烧，异常猛烈，燃烧热值非常高，辐射热非常强，并产生大量毒害烟气。着火建筑由于高温灼烧，钢构件强度迅速下降，顶层钢吊顶整体坍塌，将燃烧物埋压。 

  
  

• 3.消防设施发挥作用不明显。

  火灾发生时火灾自动报警系统发出了火灾警报信号，但由于施工单位在安装暗室过程中，将大空间智能型主动喷水灭火系统的水炮位置进行挡住，无法正常打开，喷水灭火保护范围变小。火灾发生时，大空间智能型主动喷水灭火系统发挥作用不明显，只能对暗室外部进行喷水灭火，造成暗室内部火灾蔓延迅速。 

  
  

• 4.现场施工单位、物业管理方应急处置不当。

  大连中山化工、深圳万科物业现场有关人员对火灾现场判断及危害认识不足，发现起火后，没有及时向消防部门报警，何广源、张洪涛、刘尚晟进入火灾现场没有做好自身安全防护，未采取有效应急救援处置措施。 

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