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3人不幸身亡!华为松山湖实验基地火灾调查报告公布
来源:蓝天消防 发布日期: 2021-03-03
      2020年9月25日下午,位于广东省东莞市松山湖 高新技术产业开发区的 一在建实验室内发生火灾事故。

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事发现场

浓烟滚滚,遮天蔽日


       事故造成3人死亡, 过火面积约 4100 平方米, 火灾烧损部分建筑结构、微波吸收材料、 设备、汽车及物品等 直接经济损失约 3945 万元。



近日
东莞市应急管理局公布了
《东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故调查报告》

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事故调查组认定

这是一起施工单位特种作业人员无证上岗

违规作业、安全管理不到位

而引发的较大生产安全责任事故


高温焊渣引燃

涉事建筑未验收即交付



此次火灾的涉事建筑为一公司团泊洼研发实验室项目6号厂房, 被命名为“G2 栋”。

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事发建筑 G2 栋鸟瞰图

       事故起火原因为电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业,高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料(聚氨酯材料)等物质引发火灾。

       调查报告显示,远场天线暗室是受试设备电磁性能测试的实验室,拟主要用于测试 5G 信号,外层由屏蔽钢板围闭,内部顶棚和侧面安装吸波材料。暗室内部的微波吸收材料使用数量巨大,现场已安装约1.6万平方米,现场仍存放约2000平方米微波吸收材料,火灾荷载巨大。同时, 这些吸波材料氧指数经检测不合格,不符合合同约定和国家标准,大大降低了吸波材料的阻燃性。


      调查组查明,G2栋主体建筑的建设单位与承建单位中国建筑一局(集团)存在经济纠纷,导致未组织竣工验收,并擅自将该建筑交付使用。监督站站长宋树全和土建质量监督员徐慧东,及松山湖城建局住建科科长司华峰,共3人被调查组建议分别给予党纪政纪处分。


涉事电焊工不具备

特种作业资格,已被批捕



       调查组查明,电焊工李云德在不具备特种作业资格 ,且没有采取相关防范措施的情形下进行电焊作业,引发火灾,对事故发生负有直接责任。2020年10月1日,李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留;11月6日,李云德被批准逮捕。

暗室吸波材料施工现场负责人葛连龙,作为施工现场的消防安全责任人 ,未落实消防安全主体责任,枉顾电焊人员不具有相关操作资质而安排其上岗作业,现场安全管理履职不当,对事故发生负有直接责任。2020年10月1日,葛连龙因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留;11月6日,葛连龙被批准逮捕。

王海,暗室吸波材料施工现场电焊作业组织人员 、焊工之一(2019 年 12 月进场施工一个月后离开),涉嫌在大连市为李云德等人伪造特种作业操作证,被依法追究王海及相关人员的法律责任。


约30分钟后报警

错过灭火最佳时机



调查报告显示,2020年9月25日14时40分 火灾发生后,园区内的企业、施工单位、物业等有关人员均没有及时向消防部门报警,而是在使用灭火器、消火栓等方式自行扑救,但效果不理想。 从最先发现冒烟到消防部门接到119 报警电话, 时间过了约30分钟,错过了最佳的灭火时机。 消防救援人员到达现场时,火灾已进入猛烈燃烧阶段。


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暗室屏蔽钢结构坍塌现场

其间,15时06分,万科物业保安张洪涛进入现场,15 时09分,万科物业消防工程师刘尚晟进入现场,15时12分,万科物业消防监督员何广源进入现场,现场施工人员陆续离开现场。监控视频显示,张洪涛、刘尚晟、何广源等人 进入火灾现场处置火灾时,没有充分做好自身防护措施,导致吸入有毒烟气, 三人后在G2栋4楼北面检修走廊被搜索发现遇难。

事故蔓延 扩大原因




  • 1.报警晚,延误了灭火的最佳时机。

    从最先发现冒烟到消防部门接到 119 报警电 话,时间过了约 30 分钟,错过了最佳的灭火时机。


  • 2.火灾荷载大,内部结构复杂。

    火灾发生后,由于单体空间大,火灾迅速进入立体燃烧,异常猛烈,燃烧热值非常高,辐射热非常强,并产生大量毒害烟气。着火建筑由于高温灼烧,钢构件强度迅速下降,顶层钢吊顶整体坍塌,将燃烧物埋压。 


  • 3.消防设施发挥作用不明显。

    火灾发生时火灾自动报警系统发出了火灾警报信号,但由于施工单位在安装暗室过程中,将大空间智能型主动喷水灭火系统的水炮位置进行挡住,无法正常打开,喷水灭火保护范围变小。火灾发生时,大空间智能型主动喷水灭火系统发挥作用不明显,只能对暗室外部进行喷水灭火,造成暗室内部火灾蔓延迅速。 


  • 4.现场施工单位、物业管理方应急处置不当。

    大连中山化工、深圳万科物业现场有关人员对火灾现场判断及危害认识不足,发现起火后,没有及时向消防部门报警,何广源、张洪涛、刘尚晟进入火灾现场没有做好自身安全防护,未采取有效应急救援处置措施。 


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